Onze praktijk Mijn Portaal Ik heb spoed

Inschrijven als patiënt

Je bent welkom in onze praktijk. Als je je als nieuwe patiënt wilt inschrijven, vragen wij je om onderstaand inschrijfformulier in te vullen.

Let op het volgende:

  • Vul het formulier in per gezinslid; voor elk gezinslid is een apart formulier nodig.
  • Geef de reden van inschrijving aan.
  • Na het invullen van het formulier ben je nog niet definitief ingeschreven.
  • Na akkoord ontvang je een aanvullend formulier.
  • Stuur een kopie van je identiteitsbewijs en verzekeringspas mee.
  • Schrijf je uit bij je vorige huisarts (nodig voor je dossieroverdracht).

Heb je vragen? Neem contact op via 073 720 08 08.

Reden inschrijving *

Reden inschrijving

Persoonsgegevens

Geslacht *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Vorige huisarts

E-mailadres onbekend? Laat het dan leeg.

Apotheek

Toestemming Landelijk Schakelpunt

Zorgaanbieders kunnen informatie over je gezondheid elektronisch met elkaar delen. Zie voor informatie volgjezorg.nl

Geef je hiervoor toestemming? *

Opmerkingen

Let op: Bij het wisselen van praktijk is het noodzakelijk dat je jezelf uitschrijft bij je vorige huisarts. Dit is met name belangrijk, omdat je pas zorg bij ons kunt ontvangen zodra wij je medische dossier overgezet hebben op onze praktijk.